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Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para que Ciocca Dermatology, PA use y divulgue información médica protegida (PHI) sobre mí para llevar a cabo tratamientos, pagos y operaciones de atención médica (TPO). (El Aviso de Prácticas de Privacidad provisto describe dichos usos y divulgaciones de manera más completa). Tengo derecho a revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Ciocca Dermatology se reserva el derecho de revisar su Aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Comprendo que los cargos, copagos, coseguros y deducibles se cobrarán en el momento del servicio. Si no firmo este consentimiento, o lo revoco más tarde, Ciocca Dermatology, PA puede negarse a brindarme tratamiento. NOShow $25, cuetas no pagadas serán enviadas a colección.

Al firmar esta forma confirmo que he leido y entendido todas las poliza de la oficina. Yo estoy de acuerdo con todas las polizas mencionadas y entiendo que si no estoy de acuerdo con las polizas de la oficina no sere aceptado como paciente de la practica.